Toestemmingsformulier Diëtist & Leefstijl Slim Fit Gecombineerde Leefstijlinterventie

Welkom bij ons GLI programma! Bij deze verklaar je dat je gaat deelnemen aan het COOL GLI programma ‘ Leefstijl’.

De komende twee jaar werken we samen toe naar een gezondere leefstijl. Je bent gemotiveerd en bent klaar om de stap te zetten. Voor het GLI programma Leefstijl zijn een aantal punten belangrijk om aan te voldoen: aanwezigheid bij intakegesprek, het tussentijdse gesprek na 8 maanden en een eindgesprek na 2 jaar, tussendoor zullen er nog individuele gesprekken plaatsvinden om je extra te motiveren. Indien je genoodzaakt bent om eerder te stoppen is een eindgesprek, indien mogelijk, verplicht om deze overeenkomst vroegtijdig te ontbinden. Gedurende het programma probeer je aanwezig te zijn bij alle 16 groepsbijeenkomsten.

De leefstijlcoaches communiceren met collega zorgverleners zoals huisartsen, fysiotherapeuten, praktijkondersteuners, oefentherapeuten, aangesloten sport/beweeg coaches, medisch specialisten om voor jou een zo passend mogelijk plan op te stellen.

Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens dit houdt in: de persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale behandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening. Gegevensbescherming (AVG). Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.

Het CBI (Centrale Bureau voor de Statistiek) mag anoniem mijn antwoorden uit de vragenlijst ontvangen.

Wanneer ik verhinderd ben meld ik me tenminste 24 uur voor mijn afspraak af, dit doe ik op een werkdag. De behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. Bij niet of te laat afmelden zal het consult/ de workshop in rekening worden gebracht. Een gemiste leefstijlworkshop kan niet ingehaald worden. Je moet minimaal 10 workshops aanwezig zijn. Inschrijving verloopt via onze ‘Leefstijl’ app. Je bent zelf verantwoordelijk voor je aanwezigheid tijdens de workshops. Mijn gegevens mogen gepseudonimiseerd verwerkt worden in het GLI-register van het CBI.

De workshops vinden in groepsvorm plaats. De workshops wisselen af tussen fysieke bijeenkomsten en online bijeenkomsten via het programma ZOOM.

Contact over het GLI programma verloopt grotendeels via de e-mail en via onze ‘Leefstijl’ app.

Bij deze verklaar ik het eens te zijn met bovenstaande informatie en de voorwaarden van COOL (o.a. deelname aan het onderzoek) en ben ik gemotiveerd om deel te nemen aan het GLI ‘Leefstijl’ programma.