TOESTEMMINGSFORMULIER
Via deze verklaring ga ik akkoord met onderstaande behandelovereenkomst:
- Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens, dit houdt in: de persoonsgegevens en de besproken
informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale dieetbehandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening. Gegevensbescherming (AVG). Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier. - Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is.
- Wanneer ik verhinderd ben meld ik me tenminste 24 uur voor mijn afspraak af, dit doe ik op een werkdag. De
behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. Bij niet of te laat afmelden zal het consult in rekening worden gebracht. - Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer, e.d.), indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is.
TELEFOONNUMMER
0850609090
LOCATIES
Laan 21 Schagen
Jewelweg 8C Callantsoog
Ceresplein 1 Breezand
Dominee Pareaulaan 16 Anna Paulowna
Meester Tigchelaarstraat 1 Julianadorp
Bernhardplein 76B Den Helder
Sportlaan 32A Den Helder
Madurastraat 2-4 Den Helder
Marsdiepstraat 125 Den Helder
Molenstraat 115 Den Helder
Soembastraat 83A Den Helder
Jonkerstraat 6 Den Burg, Texel
