Naam

Geboortedatum

E-mailadres

Ik begrijp dat ik moeite moet doen om aan mijn doel te werken.

Selecteer een optie…Helemaal mee eensEensNiet eens niet oneensOneensHelemaal oneens

Ik werk aan mijn doel omdat mijn vrienden/familie/partner zeggen dat ik dat moet doen.

Selecteer een optie…Helemaal mee eensEensNiet eens niet oneensOneensHelemaal oneens

Ik voel me schuldig als ik niet aan mijn doel werk.

Selecteer een optie…Helemaal mee eensEensNiet eens niet oneensOneensHelemaal oneens

Ik werk aan mijn doel omdat ik het belangrijk vind.

Selecteer een optie…Helemaal mee eensEensNiet eens niet oneensOneensHelemaal oneens

Ik werk aan mijn doel omdat ik het een deel van mijn identiteit vind, het past bij mij als persoon.

Selecteer een optie…Helemaal mee eensEensNiet eens niet oneensOneensHelemaal oneens

Ik vind het leuk om aan mijn doel te werken.

Selecteer een optie…Helemaal mee eensEensNiet eens niet oneensOneensHelemaal oneens

In hoeverre gelden onderstaande vragen voor jou? Kijk hiervoor terug naar hoe jij je de afgelopen 2 weken hebt gevoeld.

Hoe goed zit jij in je vel?

Selecteer een optie…Helemaal niet goedNiet goedSoms goed en soms niet goedGoedHelemaal goed

Hoe goed zorg jij voor jezelf?

Selecteer een optie…Helemaal niet goedNiet goedSoms goed en soms niet goedGoedHelemaal goed

Hoe goed vind je jouw gezondheid?

Selecteer een optie…Helemaal niet goedNiet goedSoms goed en soms niet goedGoedHelemaal goed

Hoe fit werd je wakker?

Selecteer een optie…Helemaal niet goedNiet goedSoms goed en soms niet goedGoedHelemaal goed

Hoe fit voel je je overdag?

Selecteer een optie…Helemaal niet goedNiet goedSoms goed en soms niet goedGoedHelemaal goed

Welke invloed heeft stress op jou?

Selecteer een optie…Helemaal niet goedNiet goedSoms goed en soms niet goedGoedHelemaal goed

Word je op dit moment ergens anders behandeld voor je leefstijl? (Bijvoorbeeld op het gebied van voeding, beweging, slaap, ontspanning of stress?

Hoeveel uur zit/lig je op de dag in de week dat je het meeste zit:

Hoeveel uur zit/lig je op de dag in de week dat je het minste zit:

Hoeveel minuten beweeg je gemiddeld per dag? (Tel alleen blokjes van 10 minuten mee)

Hoeveel aandacht besteed je meestal aan wat je eet?

Selecteer een optie…Heel weinig aandachtWeinig aandachtNiet veel, niet weinig aandachtVeel aandachtHeel veel aandacht

Hoe bewust kies jij meestal voor de hoeveelheid die je eet?

Selecteer een optie…Helemaal niet bewustNiet bewustBeetje bewustBehoorlijk bewustHeel erg bewust

Met hoeveel aandacht eet je meestal?

Selecteer een optie…Heel weinig aandachtWeinig aandachtNiet veel, niet weinig aandachtVeel aandachtHeel veel aandacht

Rook je, en zo ja hoeveel sigaretten per dag?

Drink je alcohol en zo ja hoeveel?

Heb je problemen met lopen?

Selecteer een optie…GeenBeetjeMatigErgExtreem

Heb je hulp nodig bij de adl/ zelfzorg bv. bij het douchen/aankleden?

Selecteer een optie…GeenBeetjeMatigErgExtreem

Heb je moeite met dagelijkse activiteiten?

Selecteer een optie…GeenBeetjeMatigErgExtreem

Heb je pijn en/of lichamelijk ongemakken?

Selecteer een optie…GeenBeetjeMatigErgExtreem

Heb je angst/somberheid?

Selecteer een optie…GeenBeetjeMatigErgExtreem

Welk cijfer geef je, je gezondheid vandaag?

Welk cijfer geef je, je leefstijl vandaag?

Opmerkingen/vragen